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《门诊》杂志

高血压是亚洲人群致残和致死的重要原因，约1/3的死亡和1/5的伤残调整生命年与高血压有关。大多亚洲国家高血压发病率高（如中国32%），且呈升高趋势，加上亚洲人口基数大，因此高血压人群的绝对数量相当大，带来巨大的疾病负担。在CHC 2017大会上，南方医科大学南方医院侯凡凡院士根据近年来的研究结果着重分析了亚洲人群高血压的重要特点。

脑卒中比冠心病更常见

2010年全球疾病负担报告显示，亚洲尤其中亚和东亚（包括中国）人群脑卒中的发病率很高。我国第三次卫生部死亡原因调查显示，卒中是我国人群死亡的首要原因，占22%。基于11项针对高血压人群的随机干预研究分析亦显示，与欧美国家卒中和心肌梗死比例相当不同，东亚国家明显以卒中为主，卒中/心肌梗死的比值高达5～13，提示与西方人群相比，亚洲人发生脑卒中的风险更高。

血压与心血管疾病的关联更强

研究显示，收缩压（SBP）与脑卒中风险呈线性相关，且与白人相比，同等水平SBP升高，亚洲人卒中风险升高更为显著。SBP升高10 mm Hg，Framingham研究人群男性和女性心血管疾病（CVD）风险分别升高13%和19%，而亚洲人群则分别升高达31%和26%，证实亚洲人群SBP与CVD关联更强。因此多数亚洲指南推荐对高危人群（如糖尿病患者、CKD患者等）采取更严格的血压目标值控制（图1），但目前尚无证据表明亚洲高危人群的SBP是否需要控制在120 mm Hg以下。

图1. 多数亚洲指南对高危患者推荐更严格的血压目标

高盐摄入和盐敏感状态常见

WHO对一般人群推荐每日盐摄入量低于2.3 g，肾脏病患者低于2 g。而实际上，中国人盐摄入量是WHO推荐量的两倍，远高于英美；且在中国CKD患者人群中，盐摄入量符合推荐标准的患者比例不到25%。但值得关注的是，当前指南的推荐并不是基于研究数据或硬终点，而是根据普通人群或高血压人群的数据推测而言；目前CKD患者钠摄入量的最低值仍存在争议；且降低盐摄入能否改善CKD进展仍不清楚。

近年发表的一项纳入1733例CKD 3期患者的研究显示，高钠摄入（钠摄入量根据三次晨尿样本估算）与多种CVD危险因素（收缩压、平均动脉压、抗高血压药物数量、UACR、hsCRP以及尿酸等）和CKD进展相关。截至目前最大规模的CKD患者研究CRIC研究发现，高尿钠和高尿钾与CKD进展（ESRD或eGFR降低50%）相关。有关盐摄入量是否存在低限的问题仅有一项研究涉及，对MDRD研究非糖尿病CKD患者随访6年发现，24 h尿钠排泄＜3 g时，尿钠排泄与肾衰竭风险之间的相关性受蛋白尿影响，而在尿钠＞3 g/d的患者中，尿钠和肾衰竭无相关性。总之，高盐摄入与CKD进展风险相关，某些情况下钠摄入过低可能有害，而当前研究证据尚不足以精确计算钠摄入的临界值。

叶酸缺乏和高同型半胱氨酸血症普通存在

美国和加拿大自1998年起在谷物中强化补充叶酸，但中国和许多其他亚洲国家至今尚未执行叶酸强化。中国人群叶酸缺乏较美国更为常见，这与我国未实行强制叶酸强化补充、叶酸摄入不充足、甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）TT基因多态型比例更高（中国25% vs. 美国白人12%）等有关。而叶酸与同型半胱氨酸代谢相关，叶酸缺乏可能与中国人群高同型半胱氨酸血症（HHcy）常见有关，北方地区高达28%。流行病学研究证实HHcy与心血管风险和CKD风险相关，但目前叶酸和维生素B治疗降低Hcy的干预性研究包括肾脏保护研究等未能获得一致的临床疗效。值得反思的一点是，这些研究中多数是在欧美等叶酸摄入量充足和／或已实施谷物中添加叶酸的地区完成，研究结果可能受强化补充叶酸措施的影响。

由霍勇教授与侯凡凡院士联合领衔开展的多中心随机对照CSPPT-CKD研究发现，与单用ACEI相比，ACEI+小剂量叶酸治疗使首发脑卒中风险进一步显著降低21%，且降低CKD进展风险，尤其是在基线已有CKD的患者中（图2）。最新CSPPT-CKD研究的二次分析显示，补充叶酸降低CKD患者新发高尿酸血症的风险，降低2型糖尿病患者新发蛋白尿的风险。

图2. 补充叶酸降低CKD患者肾功能丧失风险

总 结

许多亚洲国家高血压负担加重，脑卒中引发的死亡数仍在增加。鉴于亚洲人群的高血压特点，西方高血压指南是否适用亚洲人群值得深思，西方指南推荐的高危人群血压目标值是否适用亚洲人群尚不明确。从叶酸缺乏的差异等考虑，根据不同人群的特点调整生活方式或能改善预后。

本文章转自《门诊新视野》

原文链接：专家讲堂 | 侯凡凡：因地制宜，根据亚洲特点开展高血压防治