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| 基因与疾病 |病例分析：基因检测指导氯吡格雷个体化用药 |
| 时间：2019-03-20 16:21:20 |
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氯吡格雷的抗血小板治疗具有明显的个体差异，遗传因素是其中的重要原因。将基因检测应用于服用氯吡格雷的患者，是医师及临床药师开展个体化治疗的重要手段[1]。 韩勇等丨临床医药文献杂志 1病例1 患者，男性，48岁，因“头痛头昏3天，伴右侧肢体无力”入院。入院诊断：脑梗塞、高血压病2级极高危。患者入院时为脑梗塞急性发作期，给予拜阿斯匹林300 mg作为急性期的治疗，3日后度过急性期，拜阿斯匹林剂量调整为100 mg/d作为常规预防，期间，患者诉胃部烧灼感，考虑为拜阿司匹林引起的胃肠道症状，医师及临床药师建议为患者做氯吡格雷基因检测，明确患者基因型看是否可换用胃肠道不良反应相对较小的氯吡格雷替代治疗，患者同意该方案，3个工作日后基因检测结果回报提示患者基因型为携带CYP2C19等位基因*1的纯合子，属快代谢型，可服用常规剂量氯吡格雷作为预防用药[2]，患者采纳结果，服用氯吡格雷几日后未诉不良反应，患者病情好转出院，嘱其院外坚持服用氯吡格雷，不适随诊。 ２病例２ 患者，男，67岁，因“恶心、呕吐一天”入院。入院诊断：后循环缺血、腔隙性脑梗塞、高血压病2级 极高危组。患者1年前确诊冠心病，医生建议其口服拜阿司匹林（100 mg/d）作为冠心病二级预防，但患者服药后出现恶心呕吐等胃肠道不适反应，遂自行停药。本次入院，医师给予氯吡格雷片进行脑梗塞合并冠心病的二级预防，在临床药师建议下，为患者行氯吡格雷基因检测，检测结果提示该患者携带两个突变的功能缺失型等位基因，为CYP2C19慢代谢型，对于这类患者，氯吡格雷活性代谢物暴露下降，不能充分抑制血小板，药物疗效降低，可考虑换药或改变治疗策略[3]。于是，得出这项检查结论后，医师予以停用氯吡格雷，换用吲哚布芬片（200 mg/d）作为抗血小板治疗，住院观察几日后未出现不良反应，患者病情好转出院，嘱院外坚持口服吲哚布芬片作为疾病的二级预防。 ３病例３ 患者，男性，85岁，因“头晕2月余，再发6天”入院。入院诊断：后循环缺血、冠心病、支架植入术后。患者1年前因行冠脉支架术，常规服用拜阿司匹林片（100 mg/d）及氯吡格雷片（75 mg/d）预防支架内血栓形成，患者本在服用氯吡格雷片1年后停药，单用拜阿斯匹林预防血栓，但停用氯吡格雷后，患者胸闷不适感明显，考虑抗栓强度不够，在医师建议下，继续服用氯吡格雷联合拜阿斯匹林作为预防用药，后患者未再出现不适症状，于是一直采取此方案治疗，本次因头晕入院，患者入院后见宣教资料中提到服用氯吡格雷的患者可做基因检测明确基因型，于是要求进行基因检测，3个工作日后基因检测结果提示患者基因型为携带一个CYP2C19功能缺失等位基因和一个野生型基因的杂合子，属中间代谢型，该代谢类型通常需要服用氯吡格雷225 mg才能达到疗效，医师考虑到患者年龄偏大，且联合应用拜阿司匹林，辅检结果亦未见支架内血栓形成，若随意加大剂量，容易诱发出血事件，故未予改变剂量，延续之前治疗方案，患者病情好转出院。 病例分析 由以上3个病例可以看出，氯吡格雷基因检测，对患者制定用药剂量具有重要的参考价值，不同的基因类型，需制定不同的用药方案，但这一方案不能单纯由基因检测结果报告中的药师建议决定，更重要的是结合患者自身的具体情况以及合并用药情况综合考虑。 病例1和病例2中的患者，均为单药抗血小板，直接通过基因分型可帮助临床确定用药方案。而在临床中，我们经常会遇到如病例3中的双联抗血小板或三联抗血小板的病例，针对多药联合抗血小板的患者，我们的用药方案不能仅由基因检测结果做决定，多联抗血小板本身增大了出血等副反应发生的几率，因此若需加量应慎之又慎，盲目加量可能弊大于利。同时，我们还应该重视的是，患者合并使用与氯吡格雷有相互作用的药物时，应分析该药物对氯吡格雷药效的影响[4]，综合考虑制定适宜的用药方案。 在临床上经常会见到的氯吡格雷与质子泵抑制剂（PPIs）联用的情况，此时应避免选择主要经CYP2C19和CYP3A4代谢的质子泵抑制剂奥美拉唑和埃索美拉唑，如确需使用，可考虑选择泮托拉唑或雷贝拉唑，或使用H2受体拮抗剂雷尼替丁等[5]，以避免应药物相互作用而降低氯吡格雷的抗栓效果。对于CYP2C19慢代谢型患者，因氯吡格雷治疗无效，可考虑换用其他不受该基因影响的抗血小板药物如替格瑞洛。同时，我们在调整剂量或调整用药后，都应监测患者的凝血功能、血小板聚集抑制率等指标，并关注患者疾病的恢复情况以及不良反应的发生情况。 讨论与结论 氯吡格雷临床治疗心脑血管疾病的重要性已被证实，而CYP2C19酶基因多态性影响了其抗血小板的作用，如何通过基因检测实现个体化用药是我们应该思考的问题。可以肯定的是，氯吡格雷的代谢除了与基因相关还与其他非遗传因素相关[6]。虽然我们不能通过单一的基因检测来进行常规的指导治疗，但就目前而言，在基因检测结果的依托下，综合患者的自身情况以及合并用药情况给患者制定适宜的用药方案，是医生和临床药师对患者实施个体化用药重要的一步。 参考文献 [1] 李 彦,胡永芳,周宏灏.基因检测在氯吡格雷抗血小板治疗中的意义[J].中国临床药理学杂志,2012,09:694-697. [2] 钟诗龙,韩雅玲,陈纪言,袁晋青,孙艺红,王效增,李 毅.氯吡格雷抗血小板治疗个体化用药基因型检测指南解读[J].中国实用内科杂志,2015,01:38-41. [3] Soo J Y, Dongjik S,Sungha P, et al.GENETIC POLYMORPHISMS IN THE CYTOCHROME P450 GENE WITH CLOPIDOGREL RESISTANCE[J].2011. [4] 高 达,周建庆.其他药物与氯吡格雷的相互作用[J].现代实用医学,2008,09:670-671+675. [5] 惠红岩,周 祥,陈 明.利用药物基因检测指导氯吡格雷个体化用药案例分析[J]. 中国药师,2016,05:902-903+913. [6] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.抗血小板治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2013,41(3): 183-194. END 如果您想了解更多资讯或订购我们的服务，请您通过以下方式联系我们。 您也可以关注本公众号留下您的联系方式，我们会及时给您回复。 官网丨http://tjyiyemoxing.cn 电话丨400-650-9231 关于尊龙凯时 尊龙凯时医疗提供一站式的心脑血管疾病整体解决方案，提供基因检测、遗传咨询、专家报告解读等服务，尊龙凯时（北京）医疗科技有限公司是中国心脑血管精准医疗的领创者，总部位于北京市中关村生命科学园北大医疗产业园。公司下设尊龙凯时（北京）医学检验实验室、江苏尊龙凯时医疗科技有限公司、北京熙睿诊所三大分支机构。 公司的研发团队由北大、北医、协和、中科院等权威研究机构及医院的30余位心脑血管医学专家、医学遗传学家、生物信息学家及基因检测技术专家组成，拥有智能化生物信息分析软件和万人中国人群心血管病基因数据库，并不断优化、持续更新。
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